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Questionnaire

- A-t-il pris des médicaments de façon importante ou régulière ses premières années ?

Oui

Non

Lesquels ?

- A-t-il eu des maladies ou infections importantes ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

- A-t-il allergique au nylon, à l'aspirine, au métal ou à certains médicaments ?

Oui

Non

- A-t-il présenté : un problème cardiaque ?

Oui

Non

- A-t-il présenté : un rhumatisme articulaire aigu ?

Oui

Non

- A-t-il présenté : une primo infection ?

Oui

Non

- A-t-il subi une ou plusieurs interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Si oui lesquelles ?

- A-t-il subi une transfusion sanguine ?

Oui

Non

- A-t-il quelquefois des boutons de fièvre ?

Oui

Non

- A-t-il sucé le pouce ou la tétine ?

Oui

Non

- A-t-il arrêté ?

Oui

Non

Questionnaire médical